令和５年度パンコース

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お名前 必須	※苗字と名前の間にスペースを入力してください。 例：栄養 花子
お名前（フリガナ） 必須	※全角のカタカナで入力ください。 ※苗字と名前の間にスペースを入力してください。 例：エイヨウ ハナコ
性別 必須	男 女
生年月日（西暦） 必須	年 月 日
住所 必須	郵便番号： 住  所： ※郵便番号を入力いただきますと、自動的に住所が表示されます。続きから入力してください。 ※カタカナは全角でご入力ください。
電話番号 必須	※半角数字で入力ください。 例：03-****-****
E-Mail（半角入力） 必須	※半角英数字で入力ください。 例：**@****.ac.jp ※確認用のメールをお送りいたします。 ※迷惑メールの設定によっては届かない場合もありますので、ご了承ください。
ご職業	公務員 教員 自衛官 警察官 栄養士 調理師 調理員 寮母 事務員 工員 商店員 販売員 労務員 薬剤師 看護師 保健師 助産師 ホームヘルパー その他給与生活者 自営業（農林業） 自営業（水産業） 自営業（鉱業） 自営業（建設業） 自営業（製造業） 自営業（販売業） 自営業（運輸通信） 自営業（自由業） 自営業（サービス業） 自営業（その他） 中学生 高校生 専修生 高専生 短大生 大学生 その他学生 家庭婦人 教職待機 家事見習 その他
何でこの講座をお知りになりましたか	インターネット 朝日新聞 読売新聞 毎日新聞 その他新聞 雑誌「栄養と料理」 雑誌「その他」 書籍 知人から 過去に受講したことがある その他
お申し込み講座・コース 必須	※○△×は残席状況。随時変動しますので、実際の残席状況とは異なる場合があります。 第１回 10月21日　（6,500円） 第２回 11月25日　（6,500円） 第３回 1月27日　（6,500円） 第４回 2月17日　（6,500円）
支払い方法 必須	クレジットカード コンビニ払い 銀行振り込み

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