お名前
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例：栄養 花子
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お名前（フリガナ）
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※全角のカタカナで入力ください。
※苗字と名前の間にスペースを入力してください。
例：エイヨウ ハナコ
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性別
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生年月日（西暦）
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住所
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※郵便番号を入力いただきますと、自動的に住所が表示されます。続きから入力してください。
※カタカナは全角でご入力ください。
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電話番号
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※半角数字で入力ください。
例：03-****-****
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E-Mail（半角入力）
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※半角英数字で入力ください。
例：**@****.ac.jp
※確認用のメールをお送りいたします。
※迷惑メールの設定によっては届かない場合もありますので、ご了承ください。
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部屋のタイプ
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※1名1室の場合は、別途料金（48,000円）がかかります。
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